Les comorbidités: les troubles qui peuvent accompagner le TOC
Qu'est ce qu'une comorbidité
Une comorbidité est simplement un trouble qui s'ajoute à un autre trouble déjà identifié. Ainsi, dans le cas du trouble obsessionnel-compulsif (TOC), les comorbidités regroupent l'ensemble des maladies qui peuvent être présentes chez un même patient, en plus du TOC. On peut donc avoir un TOC associé à plusieurs comorbidités, telles qu'un syndrome de Gilles de la Tourette, un diabète ou une épilepsie. À l'inverse, on pourrait tout aussi bien parler d'une épilepsie associée à plusieurs comorbidités, telles qu'un TOC, un syndrome de Gilles de la Tourette ou un diabète.
Ici, nous nous intéresserons uniquement aux comorbidités psychiatriques les plus fréquemment retrouvées chez les patients souffrant de TOC, et plus particulièrement chez les enfants.
Parmi ces comorbidités, nous aborderons le trouble du spectre de l'autisme (TSA), le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), la dépression, l'anorexie mentale et les troubles anxieux.
Nous n'entrerons bien sûr pas dans le détail de chacune de ces pathologies, ce site internet étant avant tout consacré au TOC. Toutefois, il nous semble important de les présenter brièvement afin de vous aider à mieux comprendre l'ensemble des difficultés que peut rencontrer votre enfant et à distinguer les manifestations propres au TOC de celles liées à d'éventuelles comorbidités.
Le syndrome de Gilles de la Tourette
Évoquons dès à présent le syndrome de Gilles de la Tourette. En raison de sa proximité particulière avec le TOC et des difficultés fréquentes rencontrées par les parents et les patients pour distinguer ces deux troubles, une fiche spécifique lui a été entièrement consacrée. Vous pouvez la consulter ici !
Le trouble du spectre de l'autisme (TSA)
Le trouble du spectre de l’autisme (TSA) est un autre trouble fréquemment rencontré en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, qui peut être associé à un trouble obsessionnel-compulsif (TOC). L’autisme concerne environ 1 à 2 % de la population générale. Il semblerait toutefois qu’il soit plus fréquent chez les jeunes patients souffrant de TOC, puisqu’il pourrait concerner jusqu’à 6 % d’entre eux.
Quels sont les critères diagnostiques du TSA selon le DSM-5, l’une des principales classifications diagnostiques utilisées en psychiatrie ?
Le diagnostic de TSA repose notamment sur deux grandes catégories de symptômes :
- Des difficultés persistantes dans la communication et les interactions sociales, comprenant :
- Un déficit de réciprocité socio-émotionnelle ;
- Un déficit de la communication non verbale ;
- Des difficultés à développer, maintenir et comprendre les relations sociales.
- Des comportements, des intérêts ou des activités restreints et répétitifs.
Une difficulté particulière réside dans la distinction entre les rituels autistiques et les compulsions du TOC. Les rituels sont des comportements répétitifs fréquemment retrouvés chez les patients présentant un TSA. Comme les compulsions, ils peuvent être exécutés de manière très rigide et provoquer une détresse importante lorsqu’ils sont interrompus.
Néanmoins, certaines différences peuvent aider à les distinguer. Contrairement aux compulsions, les rituels autistiques ne sont généralement pas précédés d’obsessions et n’ont pas nécessairement pour objectif de réduire une angoisse. Par ailleurs, même lorsqu’ils occupent une place importante dans la vie quotidienne, ils ne sont pas toujours vécus comme contraignants ou intrusifs par les patients eux-mêmes.
Il convient toutefois de souligner que cette distinction n’est pas toujours évidente, notamment lorsque les deux troubles coexistent chez un même patient.
Enfin, certaines études suggèrent que la présence d’un TSA chez un patient souffrant de TOC pourrait être associée à une moins bonne réponse aux traitements, autrement dit à un TOC potentiellement plus résistant.
Le trouble déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)
Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble fréquent chez l’enfant, puisqu’il touche environ un jeune sur vingt, soit 5 % des enfants.
Quelle en est la définition ?
Le DSM-5 définit le TDAH comme un trouble caractérisé par des difficultés attentionnelles et/ou une hyperactivité-impulsivité persistante.
- Concernant les difficultés attentionnelles, les symptômes sont les suivants :
- De nombreuses erreurs d’inattention ;
- Des difficultés à maintenir son attention lors d’activités nécessitant un effort soutenu (faire ses devoirs, écouter le professeur, etc.) ;
- L’enfant ne semble pas écouter lorsqu’on lui parle (comme s’il était « dans la lune ») ;
- Des difficultés à terminer ses devoirs ou d’autres tâches ;
- Des difficultés d’organisation ;
- Une tendance à éviter les tâches nécessitant un effort mental soutenu ;
- Des pertes fréquentes d’objets ou d’affaires personnelles ;
- Une tendance importante à se laisser distraire ;
- Des oublis fréquents dans les activités de la vie quotidienne.
- Concernant l’hyperactivité et l’impulsivité, les symptômes sont les suivants :
- L’enfant gigote sur sa chaise ;
- Il se lève dans des situations où il est censé rester assis (par exemple, en classe, pour aller discuter avec un camarade) ;
- Il court ou grimpe partout, y compris dans des situations inappropriées ;
- Il éprouve des difficultés à participer calmement à des activités ;
- Il semble constamment en mouvement, comme s’il était « monté sur ressorts » ;
- Il parle beaucoup ;
- Il répond aux questions avant même qu’elles ne soient entièrement posées ;
- Il éprouve des difficultés à attendre son tour ;
- Enfin, il interrompt fréquemment les autres.
Il n’est pas nécessaire de présenter l’ensemble de ces symptômes pour poser un diagnostic de TDAH. En revanche, l’enfant doit en présenter un nombre suffisant et, surtout, comme presque toujours en psychiatrie, ces symptômes doivent entraîner un retentissement significatif sur sa vie quotidienne pour que le diagnostic puisse être retenu.
La prévalence du TDAH chez les patients souffrant de TOC est difficile à établir. Ainsi, selon les études, entre 0 et 60 % des patients présentant un TOC souffriraient également d’un TDAH, avec des estimations qui se situent généralement autour de 20 à 30 %. Cette très grande variabilité illustre les difficultés rencontrées pour établir précisément la fréquence de cette comorbidité.
Or, la présence d’un TDAH chez un jeune patient souffrant déjà de TOC peut compliquer sa prise en charge, notamment lorsqu’il s’agit de déterminer quel trouble traiter en priorité. En pratique, cette décision dépend de la sévérité respective des deux troubles et de leur retentissement sur la vie quotidienne. Lorsque le TOC est particulièrement sévère, il peut être préférable de commencer par le traiter, d’autant que le méthylphénidate, l’un des principaux traitements médicamenteux du TDAH, peut parfois accentuer l’anxiété ou certains symptômes obsessionnels-compulsifs. Toutefois, cet effet n’est pas systématique et le méthylphénidate peut également être utilisé chez des patients présentant les deux troubles, sous surveillance médicale.
Enfin, une anxiété importante liée au TOC peut, dans une certaine mesure, provoquer des difficultés attentionnelles ressemblant à celles du TDAH. Il est donc parfois nécessaire de prendre le temps de traiter le TOC, ce qui peut s’avérer relativement long, avant de pouvoir conclure avec suffisamment de certitude à la présence d’un TDAH associé.
Cette situation peut être frustrante pour les patients et leurs familles, qui peuvent avoir le sentiment de rester dans l’incertitude concernant le diagnostic de TDAH. Néanmoins, cette prudence est parfois nécessaire pour éviter de confondre les conséquences du TOC avec les manifestations d’un trouble attentionnel indépendant.
La dépression
Vous le savez, vous le constatez douloureusement chez votre enfant, son TOC le fait souffrir. Il le fait souffrir par la détresse qu’il engendre, mais pas uniquement. En effet, si la violence des symptômes se manifeste très rapidement, les années de confrontation à ces mêmes symptômes peuvent amener à une dépression. A force de lutter contre ses obsessions, contre ses compulsions, à force parfois de subir des reproches, des incompréhensions de la part de l’entourage, à force de se réveiller (quand on arrive encore à dormir) avec les mêmes pensées oppressantes que la veille, que l’avant-veille, que l’avant avant-veille, l’usure se fait sentir, le désespoir finit par s’installer. Les longues journées qui se répètent comme des jours sans fin conduisent au sentiment que l’avenir est bouché, à des difficultés à se projeter même au lendemain tant on sait que le lendemain ressemblera au jour présent. Un mot caractérise cette situation : l’épuisement et de cet épuisement naît la dépression. Qu’est-ce que la dépression ? La dépression n’est pas qu’une tristesse passagère que l’on peut tous rencontrer, c’est une entité pathologique précise.
Pour parler de dépression, il convient que le patient éprouve de la tristesse ou (et j’insiste sur le « ou ») une perte de capacité à ressentir du plaisir (« anhédonie »). Ceci ne doit pas se manifester uniquement pendant un jour ou deux, mais pendant au moins 2 semaines consécutives.
L’un de ces deux symptômes (la tristesse ou anhédonie) doit être accompagné d’un certain nombre d’autres symptômes à savoir :
- une perturbation de l’appétit,
- une perturbation du sommeil,
- un ralentissement psychomoteur,
- une fatigue,
- une culpabilité
- trouble de l’estime de soi,
- des difficultés de concentration
- parfois des idées suicidaires.
La dépression est donc un trouble qu’il faut savoir évaluer avec attention du fait de l’impact possible sur la prise en charge. La dépression peut ni plus ni moins mener un patient à ne plus croire en aucun traitement. Une étude a révélé que les patients dépressifs avaient une tendance accrue à abandonner leur traitement comparé aux patients ne souffrant pas de cette maladie. 70% des patients adultes atteints de TOC connaissent un épisode dépressif. Ceci est moins vrai chez les enfants. Les concernant, les chiffres sont plus proches de 20% à 50%. Ainsi que j’ai pu l’évoquer, la durée du TOC et le sentiment d’inexorabilité quant à une vie entière contrainte par ce trouble peuvent expliquer la différence de prévalence de la dépression entre adultes et enfants. Un adulte durement affecté par un TOC n’est pas dans la même situation de désespoir qu’un enfant, car l'âge fait que le patient adulte est susceptible d'accumuler déjà plusieurs années de maladie derrière lui.
Il semblerait que les jeunes patients souffrant d’un TOC accompagné d’obsessions sexuelles soient plus sujets à la dépression que ceux souffrant de TOC d’autre nature.
L'anorexie mentale
L'anorexie mentale occupe une place toute particulière parmi les comorbidités du TOC. En effet, j'ai personnellement coutume de dire que rien ne ressemble davantage au TOC que l'anorexie mentale. La distinction entre les pensées anorexiques et les pensées obsessionnelles est souvent très difficile si l'on fait abstraction de leur thématique : elles sont toutes deux persistantes, répétitives et sources de détresse.
Le diagnostic d'anorexie mentale repose sur trois grands critères :
- Une restriction des apports alimentaires entraînant un poids significativement trop faible au regard de l'âge, du sexe, de la trajectoire développementale et de l'état de santé du patient ;
- Une peur intense de prendre du poids, ou des comportements persistants visant à empêcher cette prise de poids, même lorsque le poids est déjà significativement trop faible ;
- Une perturbation de la perception du poids ou de la forme du corps, une influence excessive du poids ou de la silhouette sur l'estime de soi, ou une difficulté persistante à reconnaître la gravité d'un poids trop faible.
L'anorexie mentale concernait environ 0,2 % des individus du groupe de comparaison issu d'une grande étude suédoise. Dans cette même étude, près de 3 % des patients souffrant de TOC avaient également reçu un diagnostic d'anorexie mentale, illustrant l'association importante entre ces deux troubles.
Si l'on compare l'anorexie mentale au TOC, on pourrait considérer que les préoccupations anorexiques ressemblent à des obsessions, tandis que les comportements répétitifs visant à prévenir cette prise de poids ressemblent à des compulsions. Toutefois, l'anorexie mentale est une maladie potentiellement très grave, qu'il est essentiel de distinguer du TOC, notamment parce que les prises en charge thérapeutiques diffèrent.
Essayons donc de dégager les principales différences entre les obsessions du TOC et les préoccupations anorexiques :
- Les préoccupations anorexiques concernent principalement le poids, l'alimentation et l'apparence physique, contrairement aux obsessions du TOC, dont les thématiques sont beaucoup plus variées. Étonnamment, cette seule différence de thématique est déjà particulièrement importante. Elle peut notamment orienter le diagnostic et, par conséquent, le choix du traitement. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), par exemple, ont une efficacité démontrée dans le TOC, mais pas sur les symptômes centraux de l'anorexie mentale.
- Les obsessions peuvent être vécues comme contraires aux valeurs ou aux souhaits du patient. On parle alors d'égodystonie. Par exemple, un patient peut être envahi par la pensée de tuer ses parents alors qu'il ne souhaite absolument pas leur faire de mal. Ce caractère égodystonique est généralement moins marqué dans l'anorexie mentale, où la perte de poids peut, au contraire, constituer un véritable objectif pour le patient.
- Un patient souffrant de TOC peut reconnaître que ses pensées sont excessives ou irrationnelles, bien que cela soit loin d'être systématique. À l'inverse, les préoccupations anorexiques peuvent être considérées comme parfaitement justifiées par le patient. Néanmoins, la différence entre les deux troubles sur ce point reste relativement limitée : certains patients souffrant de TOC vous expliqueront très bien pourquoi, selon eux, leur peur d'être contaminés est légitime, tandis que certaines patientes anorexiques reconnaîtront parfaitement qu'elles se perçoivent comme plus grosses qu'elles ne le sont réellement.
- Les compulsions du TOC visent généralement à neutraliser une obsession, à réduire l'angoisse ou à prévenir un événement redouté, tandis que les restrictions alimentaires de l'anorexie mentale visent principalement à contrôler le poids ou la silhouette. Néanmoins, là encore, la différence est en réalité moins évidente qu'il n'y paraît si l'on considère les préoccupations anorexiques comme des pensées proches des obsessions.
- Une autre différence importante, mais encore une fois non systématique, réside dans le fait que les patients souffrant de TOC peuvent chercher à résister à leurs obsessions, notamment en essayant de les supprimer. À l'inverse, les patients souffrant d'anorexie mentale peuvent davantage adhérer à leurs préoccupations concernant le poids et chercher à agir conformément à celles-ci.
Encore une fois, en pratique, distinguer les obsessions et les compulsions du TOC des pensées et des comportements anorexiques peut s'avérer particulièrement difficile. La thématique des pensées joue donc un rôle essentiel dans cette distinction. Je dois dire que cette proximité entre les deux troubles ne cesse, aujourd'hui encore, de me surprendre.
Enfin, cette proximité phénoménologique pourrait, au moins en partie, s'expliquer par l'existence de facteurs génétiques communs. Une grande étude publiée en 2025 a ainsi retrouvé une corrélation génétique élevée, estimée à 0,65, entre ces deux troubles. Il s'agit d'une association particulièrement importante. L'anorexie mentale apparaît ainsi comme l'un des troubles psychiatriques partageant le plus de facteurs de susceptibilité génétique avec le TOC.
Les troubles anxieux
Dire que le TOC peut s'accompagner de troubles anxieux relève presque de la lapalissade, dans la mesure où le TOC a lui-même longtemps été considéré comme un trouble anxieux. Nous allons ici nous intéresser aux troubles anxieux suivants : le trouble d'anxiété sociale, le trouble anxiété de séparation, le trouble anxieux généralisé et, enfin, le trouble panique.
Présentons brièvement les principales manifestations de ces différents troubles, telles qu'elles sont décrites dans le DSM-5.
Tout d'abord, le trouble d'anxiété sociale (ou phobie sociale) :
- Une peur intense des situations sociales dans lesquelles le patient peut être observé ou jugé par autrui ;
- Une peur d'être rejeté, humilié ou embarrassé, ou d'adopter un comportement susceptible d'entraîner une évaluation négative de la part des autres ;
- Les situations sociales provoquent une anxiété importante et sont, par conséquent, évitées ou endurées avec une grande détresse.
Puis, le trouble anxiété de séparation :
- Une peur intense d'être séparé de ses proches, même lorsque cette séparation est simplement anticipée ;
- Une peur qu'une catastrophe survienne chez un proche, généralement l'un des parents ;
- Une peur qu'un événement entraîne une séparation, par exemple un accident ou un enlèvement ;
- Une réticence importante, voire un refus, à se séparer de ses proches, à rester seul ou à dormir sans eux ;
- Des cauchemars répétés mettant en scène une séparation ;
- Des manifestations physiques d'anxiété, comme des maux de tête, des douleurs abdominales ou des nausées, lorsque la séparation survient ou est anticipée.
Puis, le trouble anxieux généralisé :
- Des inquiétudes excessives et persistantes concernant différents événements ou activités de la vie quotidienne, comme les performances scolaires, la santé ou la sécurité des proches ;
- Des difficultés importantes à contrôler ces inquiétudes ;
- Des manifestations associées, telles que des difficultés de concentration, une irritabilité, une fatigue importante, des tensions musculaires ou des troubles du sommeil.
Enfin, le trouble panique :
- La présence d'attaques de panique récurrentes et inattendues, caractérisées par l'apparition brutale de plusieurs des symptômes suivants :
- Des palpitations ;
- Des sueurs ;
- Des tremblements ;
- Des difficultés à respirer ou une sensation d'étouffement ;
- Une sensation de boule dans la gorge ou d'étranglement ;
- Des douleurs thoraciques ;
- Des nausées ou des douleurs abdominales ;
- Des paresthésies (fourmillements ou engourdissements) ;
- Une déréalisation (impression que le monde environnant est irréel) ou une dépersonnalisation (impression d'être détaché de soi-même) ;
- Une peur de perdre le contrôle ou de devenir fou ;
- Une peur de mourir ;
- Des bouffées de chaleur ou des frissons ;
- Des vertiges ou une sensation de malaise.
- Ces attaques de panique s'accompagnent d'une crainte persistante de voir survenir de nouvelles crises et/ou de modifications du comportement visant à éviter les situations dans lesquelles elles pourraient se produire.
Au total, les troubles anxieux touchent environ 40 % des enfants et adolescents souffrant de TOC, ce qui en fait, sans surprise, des comorbidités particulièrement fréquentes. Heureusement, ces troubles partagent en grande partie les mêmes approches thérapeutiques que le TOC, notamment les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et, lorsque cela est indiqué, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Ainsi, la prise en charge du TOC peut également contribuer à améliorer les troubles anxieux qui l'accompagnent, même si certains d'entre eux peuvent nécessiter une prise en charge spécifique.
Les autres troubles psychiatriques
Certains parents pourraient s'inquiéter de l'existence d'autres comorbidités psychiatriques. En effet, pratiquement n'importe quel trouble psychiatrique peut coexister avec un TOC. Néanmoins, les autres comorbidités sont généralement beaucoup plus rares que celles que nous venons de présenter. Ainsi, en particulier chez l'enfant, l'association d'un TOC avec une schizophrénie, un trouble bipolaire ou d'autres troubles psychiatriques non abordés ici reste relativement rare. C'est pourquoi nous avons choisi de ne pas les détailler.
Je souhaiterais toutefois attirer votre attention sur un point particulier : le diagnostic de schizophrénie chez un enfant souffrant de TOC. En effet, certaines manifestations du TOC peuvent parfois être confondues avec des symptômes psychotiques, notamment lorsque les obsessions sont particulièrement inhabituelles ou que le patient éprouve des difficultés à reconnaître leur caractère excessif ou irrationnel. Or, si le TOC et la schizophrénie peuvent effectivement coexister, cette association reste rare, particulièrement chez l'enfant. Il est donc essentiel, lorsqu'une telle suspicion diagnostique est soulevée, de procéder à une évaluation clinique approfondie, idéalement auprès d'un psychiatre expérimenté dans la prise en charge du TOC.